本文來源：時代周報 作者：阿力米熱

過去二十年間，我國醫(yī)療保險參保人數(shù)從不到2000萬人增加到約13.26億人，按應參人數(shù)測算，醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右，成為全世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系。

作為關(guān)乎每個人切身利益的重要部分，醫(yī)?；鸬氖罩闆r是社會關(guān)注的焦點。那么，當前醫(yī)保“錢包”里有多少錢？錢主要花到哪了？

5月26日，國家醫(yī)療保障局公布了2025年1—4月基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和生育保險主要指標。數(shù)據(jù)顯示，1-4月基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入、支出分別為10302.03億元、7222.79億元。

時代周報記者梳理發(fā)現(xiàn)，與去年同期相比，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入、支出分別增長6.48%、0.74%。

細分至收入方面，職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）占總收入的六成，同比增長7.46%。支出方面，職工基本醫(yī)療保險中的生育保險基金待遇支出增長最快，較去年上漲了22.53%；而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支出有所收縮，較去年同期減少3.19%。

為何會出現(xiàn)這樣的狀況？

生育險支出激增

2018年，國家醫(yī)療保障局成立后，曾經(jīng)分散在不同部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療救助資金集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，增強統(tǒng)籌基金共濟能力。

現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中，主要包含職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩大組成部分。

其中，職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障人員外的全體城鄉(xiāng)居民。

數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達約13.26億人，按應參人數(shù)測算，醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。從2025年前四個月的數(shù)據(jù)來看，當期基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含生育保險）結(jié)余3079.24億元。

基金收入主要依賴于參保率和人均繳費額。從繳費基數(shù)分析，職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費基數(shù)是根據(jù)參保人的工資收入來確定，通常會設(shè)定上下限，上限一般為當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%，下限為60%。

據(jù)時代周報記者統(tǒng)計，從2024年下半年以來，包括廣東、北京、上海、浙江、福建、湖北、河南，大連、丹東等十多個省、市陸續(xù)宣布調(diào)整社保（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等）繳費基數(shù)，基本呈上漲趨勢。

再看看支出。職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）今年前四個月支出達4024.01億元，同比上漲4.1%。其中，生育保險基金待遇支出較去年上漲了22.53%。

中國首席經(jīng)濟學家論壇研究院副院長林采宜在接受時代周報記者采訪時表示，生育保險基金待遇支出的顯著增長，主要得益于各地生育補貼政策的密集落地。

根據(jù)國家衛(wèi)健委去年10月數(shù)據(jù)，已有23個省份在不同層級探索實施生育補貼制度。育兒補貼包括發(fā)放現(xiàn)金、培訓補貼、購房補貼、托育補貼等多種形式。這意味著，隨著各省市對生育家庭的補貼政策逐步落實到位，使得生育保險基金的支出明顯增加。

此外，生育保險參保人數(shù)增加是生育保險待遇支出增長的另一個重要因素?！?024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截至2024年年底，生育保險參保人數(shù)25297.51萬人，同比增加390.45萬人。

值得注意的是，2025年1—4月，在基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）支出中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支出有所收縮，支出總額為3198.78億元，較去年同期下跌了3.19%。

對于支出收縮，林采宜認為，這主要與2024年推出的醫(yī)?；鸬木毣芾砗涂刭M政策有關(guān)。例如，集采政策大幅降低了醫(yī)療器材和藥物的成本，DRG/DIP付費改革也在一定程度上達到了控費效果。

據(jù)了解，DRG/DIP支付是指住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付，本質(zhì)上是在總額預算下，根據(jù)資源的消耗多少來進行支付。與傳統(tǒng)單病種支付相比，能夠明顯擴大覆蓋的病種范圍，提升管理精細度，并有效控制醫(yī)?；痫L險。

醫(yī)保收支相對平衡

醫(yī)?；鹁拖褚粋€蓄水池，放水量和蓄水量需要保持平衡，才能穩(wěn)定維系。不過，醫(yī)?；鸬氖罩胶鈮毫φ诩哟?。

2024年，全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?.48萬億元，總支出2.97萬億元，收支比為1.17:1。全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余0.47萬億元，統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元。

“從數(shù)據(jù)來看，目前的醫(yī)保收支狀態(tài)暫時還相對平衡，但隨著人口老齡化的加深，以及勞動人口的減少，未來十年，醫(yī)?；鹗罩胶鈱⒚媾R越來越大的壓力。”林采宜說道。

除此以外，近些年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金一直處于緊平衡狀態(tài)，個別省份出現(xiàn)基金赤字。

據(jù)時代周報記者不完全統(tǒng)計，近兩年來，北京、天津、上海、蘇州、九江等地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金曾出現(xiàn)當期赤字，需動用滾存結(jié)余彌補缺口。

以天津為例，根據(jù)央視網(wǎng)今年年初援引文章內(nèi)容，《天津市2024年預算執(zhí)行情況和2025年預算》顯示，2024年，天津居民醫(yī)?；鹗杖?8.8億元，下降0.2%，基金支出72.4億元，增長1.3%，收支赤字13.6億元，動用以前年度結(jié)余彌補當?shù)厝笨?，年末滾存結(jié)余52.3億元。

天津市財政局解釋稱，當年基金收入下滑主要是定期存款結(jié)息減少以及記賬周期進行調(diào)整；支出增加主要是享受醫(yī)保待遇人數(shù)增加，以及提高門診報銷最高支付限額。

在此背景下，關(guān)于醫(yī)?；鹗欠駮氩环蟪龅膿鷳n也逐漸浮現(xiàn)。

對此，林采宜表示，居民醫(yī)保的資金來源包括個人繳費和財政補助兩個部分。當參保人員減少，個人繳費的增量就會相應面臨壓力，但財政補助的大部分來自于中央財政，地方財政如果出現(xiàn)困難，中央財政可以通過調(diào)整財政補助的比例來調(diào)節(jié)居民的醫(yī)保基金，不會出現(xiàn)“穿底”。

正如上述所說，自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財政補助一直占據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源。

據(jù)財政部統(tǒng)計，2019—2023年，各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達1.8萬億元。而尚未過半的2025年，中央財政提前下達的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助金額達3775億元。

與此同時，2025年政府工作報告明確，居民醫(yī)保人均財政補助標準提高至700元。而居民醫(yī)保基金池的不斷擴容，不僅保障了基本醫(yī)保制度的可持續(xù)運行，滿足參保人員的合理醫(yī)療需求，還覆蓋了門診、住院及大病醫(yī)療費用，有效減輕了參保人員的經(jīng)濟負擔。

考慮到出生率下行和人口老齡化短期內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)，林采宜認為，除提高民生支出（包括醫(yī)保補貼）在財政支出中的比例，保障未來的醫(yī)保支出以外，還需要進一步推廣商業(yè)醫(yī)保，使居民醫(yī)療保障的支付來源更加多元化。